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诊治免疫性血小板减少时,搞清这几点很重要

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肿瘤一科 发表于 2018-1-9 07:50:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

病例介绍
患者,男,56岁,糖尿病患者。主诉:刷牙后牙龈出血,但无鼻出血、血尿、瘀斑及黑便。用药史:平时服用的药物只有二甲双胍。病史和家族史:否认出血性疾病和恶性肿瘤家族史。体格检查:无淋巴结肿大,肝脾肿大,瘀点或瘀斑。实验室检查:血小板减少59 × 109/L(参考范围:150-400 × 109/L),无贫血或白细胞减少。外周血涂片:血小板无聚集且形态学正常;白细胞及红细胞形态学正常。进一步检查:肝、肾及甲状腺功能均正常;HIV及HBV、HCV均阴性;未成熟血小板分数为8%(参考范围:0.5%~3.2%);腹部超声检查无异常。

诊断:该患者最终确诊为原发性免疫性血小板减少症(ITP)。

治疗:该患者开始接受强的松治疗(80 mg/d),1周后,牙龈出血停止,血小板计数恢复到120×109/L,但因并发了严重的高血糖,遂入院接受进一步治疗。入院后,停用强的松,血小板计数恢复正常,并且在之后的2年内未再发生出血事件。

原发免疫性血小板减少症(ITP)既往称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性出血性疾病。其发病机制主要是患者对自身血小板抗原免疫失耐受,导致免疫介导的血小板破坏增多和巨核细胞产板不足。临床上可分为急性及慢性两种,二者发病机理及表现有显著不同。

针对在ITP的诊治过程中经常遇到一些问题,2016年版ITP中国专家共识也进行了相关解读。

诊断中需要注意的几点问题
ITP的诊断目前缺乏金标准,仍是临床排除性诊断,诊断时需注意以下几点:

1. 至少2次血常规检查示血小板计数减少,血细胞形态无异常。
2. 脾脏一般不增大。
3. 骨髓检查:巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
4. 须排除其他继发性血小板减少症:如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)以及感染、妊娠等因素所致的血小板减少。
5. 诊断ITP的特殊实验室检查:

(1)血小板抗体的检测:MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体的特异性较高,可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少,有助于ITP的诊断,但不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。

(2)血小板生成素(TPO)检测:可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常),有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。上述项目不作为ITP的常规检测。

6. 出血评分:出血评分系统用于量化患者出血情况及风险评估。出血评分系统分为年龄和出血症状两个部分(表1)。

表1  出血评分系统
点击查看原图
源自中华血液学杂志

ITP的治疗原则与方案
1
治疗原则

原发性ITP治疗的目的是使患者血小板计数提高到安全水平,降低病死率;而不是使患者的血小板计数达到正常,所以应尽量避免过度治疗。

对于血小板计数高于30 × 109/U无出血表现,且不存在增加出血风险的危险因素,共识建议对于这此类患者暂不进行治疗,可予以观察和随访;若患者存在增加出血风险的因素,则需提升患者血小板计数至50 × 109/L或正常值;若患者有出血症状,无论血小板减少程度如何,都应该积极治疗。另外,对于有严重乏力症状的患者,若治疗确实可以改善患者乏力症状,则需要对患者进行治疗。

2
治疗方案

➤一线方案

包括糖皮质激素和静脉注射大剂量丙种球蛋白,新版共识将大剂量地塞米松作为—线治疗的首选推荐。应用糖皮质激素时,要注意避免长期应用出血率的不良反应。

常规剂量泼尼松治疗4周,仍无反应,说明泼尼松治疗无效,应迅速减量至停用。对于泼尼松治疗有效的患者,稳定后尽快减至最小维持量,在减量过程中血小板计数不能维持的患者应考虑二线治疗。大剂量地塞米松治疗,不需要进行糖皮质激素的减量或维持。

➤二线方案

根据大量的临床研究数据,新版共识推荐促血小板生成药物作为ITP二线治疗的首选,包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕和罗米司亭。但需要注意的是,由于我国国情复杂,地区之间经济发展差别较大,临床医生在对具体的ITP患者推荐二线治疗的时候,应该依据共识,同时结合患者实际情况(病情及经济情况),进行选择。

抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗是ITP二线治疗的次选推荐。标准剂量:375 mg/m2,每周1次,共4次。持续缓解时间长,但起效慢。

虽然新药不断涌现,ITP脾切除率正在逐步下降,但脾切除仍然是治疗ITP非常有效的一种手段。新版共识把脾切除放在了促血小板生成药物以及抗CD20单克隆抗体之后,作为ITP二线治疗的第三推荐。

3
疗效判断

➤完全反应:治疗后血小板数≥ 100 × 109/L且没有出血。
➤有效:治疗后血小板数≥ 30 × 109/L并且至少比基础血小板数增加2倍,且没有出血。
➤无效:治疗后血小板数< 30 × 109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血。在定义完全反应或有效时,应至少检测2次,其间至少间隔7d。
➤复发:治疗有效后,血小板计数降至< 30 × 109/L或者血小板数降至不到基础值的2倍或者出现出血症状(定义复发时至少检测2次血小板计数,其间至少间隔1d)。

参考文献:
[1]Treatment of Immune Thrombocytopenia A Teachable Moment. JAMA Intern Med. Published online December 26, 2017
[2]侯明. 我如何治疗糖皮质激素无效或复发的成人原发免疫性血小板减少症 [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 5 ): 375-378
[3]中华医学会血液学分会止血与血栓学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版) [J]. 中华血液学杂志,2016,37( 2 ): 89-93.

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